گفت‌وگوی «سلامت» با دکتر مسعود یونسیان اپیدمیولوژیست و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره فرضیه خاموشی همه‌گیری کرونا
«ایمنی جمعی» راه حل مشکل همه‌گیری کرونا نیست
27 خرداد 1399 ساعت: 16:3



نزدیک به ۴ ماه از اعلام رسمی شیوع کرونا می‌گذرد، اما هنوز همه جا خبر از ویروسی است که به گفته کارشناسان دست‌کم تا سال آینده همراه ماست. در گوشه و کنار این روزها دیگر صحبت از کرونا لطفی ندارد و همه ما عادت کرده‌ایم از کنار خبرهای آن به ‌آسانی عبور کنیم. 
در گوشه‌کنار هم می‌شنویم که می‌گویند اگر 70 درصد جمعیت بیماری را بگیرند دیگر همه‌چیز تمام است و کرونا خاموش می‌شود اما این فرضیات چندان هم اساس علمی ندارد و آن‌طور که دکتر مسعود یونسیان، اپیدمیولوژیست به «سلامت» می‌گوید: «در این صورت فقط همه‌گیری از بین خواهد رفت و بیماری همچنان به روند خود ادامه خواهد داد.»

یونسیان این سوال را مطرح می‌کند که اگر این فرضیه درست هم باشد، آیا می‌خواهیم اجازه دهیم افراد بیماری را بگیرند؟

به اعتقاد این استاد اپیدمی‌شناسی رعایت کامل مسائل بهداشتی و بازنگری در بازگشایی‌ها و شتاب نکردن در برگزاری اجتماعات همچنان تنها راهکار مقابله با کرونا است. در ادامه متن گفت‌وگوی «سلامت» را با استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌خوانید.

سلامت: مفهوم ایمنی جمعی چیست و چه زمانی می‌توان گفت جامعه به ایمنی کامل رسیده است؟


ایمنی جمعی اصطلاحی است که برای اولین بار از دنیای حیوانات اهلی وارد بهداشت عمومی شده و در عرف به آن «ایمنی گله‌ای» هم گفته می‌شود. به این مفهوم که در یک گله دام که انتظار تغییر رفتار در آنها نمی‌رود و نمی‌توان به حیوانات گفت که با هم ارتباط نداشته باشند یا بهداشت را رعایت کنند، در این حالت گفته می‌شود که اگر بیماری بین آنها شیوع پیدا ‌کند،

به‌طورمعمول یک دام چند دام را می‌تواند مبتلا کند. برای مثال می‌گویند اگر در یک بیماری، هر دام آلوده بتواند 5 دام دیگر را مبتلا کند، اگر 4 دام از آن 5 دام را به‌طور متوسط مصون کرده باشیم، یک دام آلوده حداکثر یک دام دیگر را مبتلا می‌کند و آن یک دام هم فقط یک دام دیگر را مبتلا می‌کند و در نتیجه بیماری سیر تزایدی پیدا نمی‌کند و از این حالت به این نتیجه رسیدند که برای هر بیماری باید چند درصد گله را واکسن بزنند تا بیماری بین آنها شیوع و فراوانی پیدا نکند و به‌اصطلاح بیماری را کنترل کنند.

بنابراین در بهداشت عمومی هم به همین منوال تصمیم گرفته شد که وقتی می‌خواهیم جلوی انتشار یک بیماری را با واکسن بگیریم، مشخص کنیم حداقل چند درصد جامعه را باید مصون کنیم. بدیهی است در هیچ بیماری‌ای نمی‌توان ادعا کرد همه جامعه را واکسینه خواهیم کرد.

حتی اگر همه جامعه واکسینه شوند نیز همه مصون نخواهند شد و اگر سیستم‌های بهداشتی هدف‌گذاری کرده‌اند که واکسن هر بیماری باید چند درصد اثربخشی داشته باشد، از این رابطه ریاضی کمک گرفته‌اند. ازاین‌رو، همه تلاش‌ها بر این است که بدانیم واکسن تا چه حد می‌تواند کمک‌کننده باشد یا به عبارت بهتر، واکسن چقدر می‌تواند جلوی همه‌گیر شدن یک بیماری را بگیرد.

متاسفانه عده‌ای تصور می‌کنند اگر ایمنی جمعی حاصل شود دیگر بیماری منتقل نمی‌شود ولی این تصور غلطی است زیرا ایمنی جمعی می‌گوید که هر زمانی شما به یک نقطه‌ای رسیدید که بتوانید ادعا کنید ایمنی جمعی حاصل شده تنها می‌توانید مطمئن شوید که همه‌گیری رخ نمی‌دهد و بیماری تنها به شکل تعداد موارد ثابت ادامه پیدا می‌کند.

بنابراین هدف سیستم‌های بهداشتی این نیست که با انجام واکسیناسیون هیچ کودکی بیمار نشود، بلکه می‌خواهند اگر کودکی بیمار شد بیماری خود را به شکل انفجاری در جامعه منتقل نکند و تعداد محدودی را مبتلا کند که در این صورت سیستم‌های بهداشتی این تعداد محدود را می‌توانند مدیریت کنند.

راهکاری که همه کشورهای دنیا در مقابله با کرونا داشته‌اند و امروز درباره آن صحبت می‌کنند این است که به دنبال واکسن موثری باشند و با استفاده از آن نسبتی از جامعه را مصون کنند تا بیماری همه‌گیر نشود. ازاین‌رو هیچ نظام بهداشت و درمانی در طول تاریخ این اجازه را نداده که درصدی از اعضای جامعه مبتلا شوند تا همه‌گیری خاموش شود، بلکه سیستم‌ها از حصول ایمنی جمعی با استفاده از واکسیناسیون برای کنترل همه‌گیری‌ها استفاده کرده‌اند. حتی کشورهایی که ابتدا صحبت از راهبرد ایجاد ایمنی جمعی از طریق ابتلای افراد کرده بودند (مثل کشور انگلیس) پس از مدتی متوجه شدند تصور آنها غلط بوده و روش خود را اصلاح کردند.

سلامت: ایمنی ذاتی به چه مفهوم است و تفاوت آن با ایمنی جمعی چیست؟


ایمنی ذاتی در خصوص برخی بیماری‌ها مطرح است و به این مفهوم است که بعضی افراد بدون اینکه سیستم ایمنی بدن آنها تحریک شده باشد، ذاتی مبتلا به برخی بیماری‌ها نمی‌شوند، مثلا برخی افراد در مواجهه با بیماری جذام یا برخی بیماری‌های ویروسی این حالت را دارند.

تفاوت ایمنی ذاتی با ایمنی جمعی در این است که ایمنی جمعی یک ایمنی اکتسابی است و به این مفهوم است که همه افراد حساس هستند و ما به‌وسیله واکسن سیستم ایمنی آنها را تحریک کرده‌ایم تا در مقابل بیماری مصون شوند ولی در بحث ایمنی ذاتی گفته می‌شود که برخی افراد به علل شناخته‌شده یا ناشناخته، اساسا به بعضی بیماری‌ها مبتلا نمی‌شوند. البته تا امروز در هیچ منبع معتبری اعم از گزارش‌های سازمان جهانی بهداشت و تحقیقات مراکز علمی مطرح در این خصوص نشان داده نشده که افرادی در مقابل بیماری کووید-۱۹ ایمنی ذاتی داشته باشند.

سلامت: آیا انجام تست‌های آنتی‌بادی برای اطمینان از عدم ابتلا به کرونا درست است؟


درخواست من از همه مردم این است که به‌هیچ‌وجه دنبال گرفتن تست‌های سرولوژیکی کرونا یا همان آزمایش آنتی‌بادی مخصوص کووید-۱۹ نروند زیرا نتیجه تست از دو حالت خارج نیست؛ یا اینکه فرد مبتلا نشده و باید همچنان پیشگیری کند یا اینکه فرد مبتلا شده که به دلیل عدم اطمینان از ایجاد مصونیت فرد در مقابل بیماری، همچنان باید اصول بهداشتی و پیشگیرانه را رعایت کند

بنابراین، وقتی در نتیجه انجام ‌این تست نباید هیچ تغییر رفتاری در فرد رخ دهد، لزومی ندارد که فرد هزینه اضافی برای انجام آزمایش صرف کند. علاوه بر موضوع هزینه، خطرات مراجعه به آزمایشگاه یا مراجعه کارکنان آزمایشگاه به افراد عادی و سالم جامعه را هم باید مدنظر داشت. برنده اصلی در انجام این آزمایش، سازنده کیت خواهد بود ولی برای فرد یا سازمانی که اقدام به گرفتن آزمایش و سنجش میزان آنتی‌بادی کارکنان خود برای اطمینان از ابتلا یا عدم ابتلای آنها می‌کنند، سودی ندارد.

سلامت: این فرضیه که اگر دو سوم افراد جامعه به کرونا مبتلا شوند، بیماری تمام می‌شود، علمی است؟


نه، زیرا زمانی که گفته می‌شود دوسوم افراد جامعه در نتیجه تزریق واکسن یا به دلیل ابتلا به بیماری، ایمنی پیدا می‌کنند به این مفهوم است که دیگر در آن جامعه همه‌گیری رخ نخواهد داد. پس این تصور غلطی است که اگر دوسوم جامعه بیمار شوند، دیگر هیچ فردی بیمار نخواهد شد، بلکه بیماری تنها سیر افزایشی نخواهد داشت و درنهایت اگر افراد رفتار بهداشتی نداشته باشند تضمینی برای عدم ابتلا وجود نخواهد داشت.

پس ایمنی جمعی برای شهروندان اطمینان ایجاد نمی‌کند که دیگر مبتلا نخواهند شد، بلکه فقط برای سیستم‌های بهداشت و درمان این پیام را می‌دهد که تعداد بیماران به شکل تصاعدی بالا نخواهد رفت و به نقطه انفجار نخواهد رسید بنابراین ایمنی جمعی تضمین نمی‌کند که دیگر فردی مبتلا نخواهد شد، بلکه متضمن این است که همه‌گیری دیگر ماهیت افزایشی و انفجاری نخواهد داشت، بلکه نمودار میزان مبتلایان در حالت افقی پیش خواهد رفت.

سلامت: این احتمال که 20 درصد ایرانیان کرونا گرفته‌اند، چقدر درست است؟


آمارهای ارائه‌شده در این مورد به‌طور رسمی در مجلات علمی منتشر نشده و مورد نقد همتایان قرار نگرفته است. از طرف دیگر، نسبت آلودگی که با استفاده از تست‌های سرولوژیک به دست می‌آید به‌مراتب از آمار اعلامی مبتلایان توسط وزارت بهداشت بیشتر است.

مهم‌ترین علت این عدم همخوانی این است که درصدی از افراد جامعه آلوده به ویروس شده و آزمایش‌های سرولوژیک آنها نیز مثبت می‌شود بدون اینکه علائمی از خود نشان دهند. البته نسبت افراد بدون علامت و کم‌علامت به‌طور دقیق مشخص نبوده و از مطالعه‌ای به مطالعه دیگر متفاوت است.

برای مثال در گزارشی که مرکز مدیریت بیماری‌های آمریکا منتشر کرده و در آن نتیجه مطالعات کشورهای مختلف را جمع‌بندی کرده، چنین نتیجه‌گیری شده که ممکن است این نسبت عددی بین 5 تا 80 درصد کل افراد آلوده باشد. به دلیل نقص دانش فعلی ما از این نسبت و عدم اعتماد به مطالعات پراکنده‌ای که تاکنون در کشور انجام شده، قضاوت در مورد این نظریه که چند درصد ایرانیان آلوده شده‌اند دشوار است.

زمانی می‌توانیم درصد آلودگی را اعلام کنیم که مطالعه مستقلی که مورد داوری قرار گرفته این درصد را اعلام کند و ادبیات حاکم بر بهداشت عمومی می‌گوید تا زمانی که نتیجه‌ای بر اساس مطالعات علمی به دست نیامده، منتشر نشده و مورد داوری قرار نگرفته، قابل استناد نیست.

اما سوال اساسی این است که به فرض اگر این تعداد از افراد جامعه هم مبتلا شده باشد، آیا می‌خواهیم اجازه دهیم بقیه افراد هم بیماری را بگیرند و آیا زمانی که میزان ابتلای افراد جامعه به بالای 70 درصد رسید دیگر بیماری از بین خواهد رفت؟ پاسخ این سوال همان‌طور که پیش‌تر اشاره کردیم منفی است زیرا در این صورت فقط همه‌گیری از بین خواهد رفت و انتقال بیماری (هرچند با آهنگ آهسته و ثابت) همچنان رخ خواهد داد. درحالی‌که می‌توان با رعایت مسائل بهداشتی و بازنگری در بازگشایی‌ها و شتاب نکردن در برگزاری اجتماعات، انتقال و ابتلا را پایین نگه‌داشت.

سلامت: با توجه به اینکه شرایط اجتماعی جامعه اجازه ادامه محدودیت را نمی‌دهد، راهکار حل مشکل چیست؟


نسخه واحدی برای این مشکل وجود ندارد ولی نسخه ژنریک آن در سطح بین‌المللی پیچیده شده  و برای مثال سازمان جهانی بهداشت به شکل شفاف اعلام کرده باید اولویت‌ اول همه جوامع بیماریابی، جداسازی و قرنطینه باشد و زمانی که بیماری کنترل شد، محدودیت‌ها را با توجه به اهمیت آنها در اقتصاد افراد و جوامع و تاثیر آنها بر روند انتقال بیماری به شکل مرحله‌ای و اولویت‌بندی شده رفع کنید و بعد از برداشتن هر محدودیت، حداقل 2 هفته مهلت داده شود تا نتیجه رفع محدودیت مربوط مشخص شود بنابراین به‌صورت ناگهانی و یکباره نباید همه محدودیت را برداشت.

البته سازمان جهانی بهداشت باز هم صراحتا در اعلامیه‌های خود اعلام کرده که باید سلامت و معیشت مردم کنار هم دیده شود و نمی‌توان اجازه داد افراد در نتیجه سوءتغذیه از بین بروند و بعد افتخار کنیم که این افراد در نتیجه کرونا از بین نرفته‌اند.

نکته مهم در این خصوص، همان‌گونه که ذکر شد، این است که بازگشایی‌ها پله به پله و مرحله‌به‌مرحله باشد و پس از رفع هر محدودیتی تبعات آن سنجیده شود و اگر نیاز باشد محدودیت مجدد برگردد و چنانچه همزمان چند محدودیت برداشته شود و شاهد برگشت همه‌گیری باشیم، نمی‌شود فهمید برداشتن کدام محدودیت بیشترین تاثیر سوء را در انتشار بیماری داشته است.

سلامت: اینکه گفته می‌شود بیماری‌زایی ویروس کمتر شده با افزایش موارد ابتلا به بیماری در کشور همخوانی ندارد، علت این اختلاف چیست؟


باز بر اساس مستندات و گزارش‌های سازمان جهانی بهداشت، در بیماری‌زایی ویروس هیچ تغییری به وجود نیامده و این شایعات که ما با ویروس جدیدی مواجه هستیم یا اینکه نوع ویروس در چین با دیگر نقاط جهان متفاوت است قابل پذیرش نیست،

اما پاسخ این پرسش که چه اتفاقی افتاده که تعداد موارد ابتلا رکورد فروردین‌ماه را شکسته ولی تعداد موارد مرگ افزایش چندانی نداشته، این است که ما ابتدای همه‌گیری، از کوه یخ تنها نوک قله را می‌توانستیم شناسایی کنیم و اتفاقا در همه جای دنیا هم این وضعیت وجود داشت و به‌تدریج با افزایش موارد تست مولکولی و فراوان شدن کیت‌های تشخیص بیماری و آزمایشگاه‌های ذی‌صلاح برای انجام این تست‌ها، تعداد نمونه‌گیری‌ها افزایش پیدا کرد و در نتیجه موارد خفیف‌تر هم تشخیص داده شدند؛ به عبارت دیگر این موارد خفیف تا متوسط بیماری در گذشته هم وجود داشتند ولی به دلیل اینکه امکان گرفتن تست از آنها وجود نداشت، شناسایی نمی‌شدند؛ بنابراین امروز جای خوشحالی است که تعداد موارد تشخیصی افزایش پیدا کرده زیرا می‌توان به‌سرعت بیماری را در مراحل اولیه کنترل کرد.

علت دیگر افزایش موارد ابتلا به بیماری این است که برخی استان‌های کشور که ابتدا بیماری در آنها شیوع نداشت به‌تدریج به این چرخه اضافه می‌شوند و به این دلیل تعداد موارد گزارش شده روبه ازدیاد رفته است. البته نمی‌توان بازگشت بیماری در برخی استان‌هایی که آن را کنترل کرده بودند را هم به جرات رد کرد.

سلامت: نکته پایانی؟


متاسفانه هم مردم و هم رسانه‌ها حساسیت خود را نسبت به کرونا و آمارهای آن از دست داده‌اند. اگر همین امروز، اتفاقی مانند تصادف یک اتوبوس و سقوط هواپیما رخ بدهد و در نتیجه آن 50 نفر جان خود را از دست بدهند این خبر در صدر اخبار قرار می‌گیرد ولی اگر همین اتفاق به‌صورت روزانه بیفتد دیگر جذابیتی برای مخاطب و رسانه نخواهد داشت و به فراموشی سپرده خواهد شد، درحالی‌که هر روز معادل یک تا دو اتوبوس از افراد جامعه جان خود را از دست می‌دهند و حساسیت مردم و رسانه‌های اجتماعی نسبت به این موضوع کاهش یافته است.

اجبار و التزام دولت‌ها برای بازگشایی‌ها، گاهی سبب شده مردم تصور کنند مشکل تمام شده و بازگشایی‌ها مجوزی برای آنهاست که تصور کنند همه چیز آزاد شده و رفتارهای بهداشتی و پیشگیرانه خود را می‌توانند کنار بگذارند. به عبارت دیگر، گروه اندکی از مردم ممکن است تصور ‌کنند وقتی دانشگاه‌ها، مدارس، ادارات و اماکن عمومی بازگشایی می‌شود همه چیز به روال عادی برگشته و رفتارهای خطرناک همین گروه اندک، می‌تواند سلامت همه افراد جامعه، حتی آنهایی که اصول پیشگیری را رعایت می‌کنند به خطر بیندازد.

نباید این نکته را فراموش کنیم که همه ما در قبال سلامت خود و دیگران، مسئولیت اجتماعی داریم، حتی اگر فشار دولت‌ها برای رعایت اصول پیشگیرانه کاهش یابد و جامعه نباید حساسیت خود را در قبال این موضوع از دست بدهد.
 
علی ابراهیمی
برچسب ها
دیدگاه کاربران

ممکن است این مطالب هم برای شما مفید باشد

طراحی و اجرا توسط: هیاهو